近年来，建始县医疗保障局进一步规范权力运行，坚持“廉洁风险点在哪里，工作的着力点就在哪里”的原则，从权力清理、重点环节、多重监管入手，严守群众的“救命钱”，进一步推动清廉机关建设见行见效。
一、清权查风险，让权力在阳光下运行。进一步优化运行流程，简化办事环节，缩短办理时限，规范自由裁量权，确保行政权力规范行使。一是健全“小微权力清单”制度。实施医保小微权力清单制度，紧盯重要节点、关键环节、重要岗位，系统梳理已有的权力事项，细化清单内容，编制操作流程，明确办理要求，建立监督评价机制，形成制度化、规范化的医保管理，让群众办事心中有数、按图办事，干部心中有戒、照单履职。二是严控经办领域风险。针对权力流程排查廉政风险，从医保经办人员入手，加强业务培训、加强意识形态教育、加强政治素质提升，明确岗位职责，梳理廉政风险点，强化风险等级及防控措施，形成风险防控手册，加强监督机制。三是公示公开经办流程。通过政府门户网站、微信公众号、政务服务窗口公示公开医保服务流程、办理时限、所需材料，让参保群众办理医保事项心中清清白白；加强医保服务前移到乡镇、村办理，进一步下放医保经办信息系统权限，将28项医保政务服务事项前移至乡（镇）办理，14项医保服务事项前移至村（社区）办理，建立“帮办、代办、教办”制度，让参保群众不出村、不出家就把医保事项办的舒舒心心。
二、紧盯重点环节，让权力在平台上运行。紧盯关键人员、关键岗位、重点环节，依托智能办公平台，防控关键环节风险，实现职权事项流程信息化。一是防控医疗救助风险。按照民政部门、乡村振兴部门提供医疗救助对象名单，落实医疗救助待遇，对已标识医疗救助对象身份的，实行“一站式”结算，按照“人找政策、政策找人”的原则，每月将医疗救助对象调整名单与医保信息系统结算数据进行比对，乡镇医保站、县医保中心层层审核、公示，落实参保救助对象手工零星救助及依申请救助，确保救助待遇应享尽享。二是防控门诊慢特病待遇认定风险。为参保人提供线上办理渠道，实行门诊慢特病待遇申报“掌上办”“不见面办理”，让参保对象“零跑腿”，杜绝线下操作说情打招呼，2023年度专家线上评审17382例；在原共享州直定点医疗机构评审专家库的基础上，建立建始县定点医疗机构“特殊药品”评审专家库，启动“门诊慢特病管理小程序”特殊药品县级专家线上评审工作，极大提升了服务与管理效率，截至2024年3月31日，“慢特病小程序”县级专家线上评审特殊药品230例。三是防控医保费用报销审核风险。充分利用“医疗保障智能监管系统”对医药机构的医疗费用进行智能审核，对智能审核阳性数据严格按规定程序进行逐条审核。建立病历抽查制度，对智能审核阴性数据再按10%的比例抽调病历进行线下审核。在医疗费用手工（零星）报销日常审核中，实行初审、复审两级审核，经办机构对乡镇医保站审核终结的手工（零星）报销资料进行随机抽审，基金监管部门定期对医保中心的手工（零星）报销工作开展回头看，对日常抽审和回头看工作中发现的问题及时反馈并进行全面整改，并将手工（零星）报销审核情况将纳入乡镇医保站年终考核。
三、多管齐下，让权力在多重监督中运行。优化医保基金监管方式，落实常态化监管，严厉打击各种违规违法使用医保基金的行为，守好群众“救命钱”。一是建立意外伤害“三方约束”核查机制。接诊医院实行首诊医生负责制，同时要求医疗机构24小时内向保险公司上报案件，保险公司在接到报案后立即启动调查程序，医保局对保险公司进行业务指导和监督管理，要求保险公司对外伤住院病人全员核查，按程序对疑难案件及时上报医保局依法依规处理，形成了三方相互约束的核查新机制，提高了县域内因意外受伤参保患者核查工作的效率和质量，该县将核查周期缩短至五个工作日。2023年以来，外伤核查520起，涉及金额1526.46万元。二是畅通举报投诉渠道。积极主动公布举报电话，畅通举报渠道，设奖励机制鼓励实名举报，为实名举报开启绿色通道并优先处置，实名举报调查材料由专人保管。截至目前共举报查实1起违规使用医保基金问题，追回违规问题本金10445.82元，处违约金52229.10元，落实举报奖励金额208.92元。三是开展多轮“拉网式”排查。围绕医保基金专项治理重点内容，结合历年来各级医保检查发现的违规问题开展多轮“拉网式”排查，针对查摆出的问题要求各医疗机构建立“三张清单（问题清单、责任清单、任务清单）”，实行“清单式管理，台账式销号”，并要求各单位深入剖析违法违规问题根源，明确整改措施、完成时限和责任人，主动将违法违规所得足额退回医保基金专户，维护医保基金安全稳定。2023年该县医保基金监管考核全州排名第一。
下一步，该县医保局将继续坚持以政治建设为统领，多措“廉”动，将清廉机关建设融入医保工作各环节各方面，不断提升医保干部清廉意识，坚定为老百姓“救命钱”保驾护航，助推医保事业高质量发展。