【文字解读】关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案
近日，经州人民政府同意，为巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，根据国家、省、州部署安排，州医保局、州民政局、州财政局、州卫健委、州乡村振兴局、州税务局、州银保监局起草了《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》（恩施州医保发〔2021〕号，以下简称《实施方案》），现对《实施方案》解读如下：
一、背景及意义
打赢脱贫攻坚战、全面建成小康社会后，党中央、国务院作出进一步巩固脱贫攻坚成果接续推动脱贫地区发展和乡村全面振兴的战略决策。国家医保局等七部委就巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略作出部署，提出在脱贫攻坚目标任务完成后，对摆脱贫困的县在规定的5年过渡期内，通过优化调整医保扶贫政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。要求各地健全多层次医疗保障体系，夯实基本保障制度基础，防止泛福利化，实事求是确定农村居民医疗保障标准，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障，巩固医疗保障脱贫攻坚成果，助力乡村振兴战略全面推进，不断增强农村参保群众获得感、幸福感、安全感。
二、主要内容
《实施方案》主要是围绕贯彻国家、省《实施意见》精神，聚焦巩固拓展医保脱贫攻坚成果，全面助力乡村振兴，统筹强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，增设防范化解因病返贫致贫长效机制。
一是调整医保帮扶机制。将脱贫攻坚期内对建档立卡贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助、健康扶贫补充保险“四位一体”四重制度保障调整为过渡期内对农村低收入人口基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障。
二是调整资助参保政策。实行差异化资助政策。过渡期内，对特困人员（孤儿）给予全额资助；对低保对象给予每人每年320元资助，过渡期内逐步转为个人缴费标准90%定额资助；对返贫致贫人口和纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口（以下简称监测人口），过渡期内由县级财政给予50%定额资助。对未纳入监测范围的稳定脱贫人口执行资助参保渐退政策，2022年按恩施州医保发〔2021〕29号文件规定给予每人每年160元的资助，2023年、2024年分别按我州2021年个人缴费资助标准的50%、30%给予资助，2025年不再享受资助参保政策。
三是调整基本医保政策。实施公平普惠的基本医保政策，州内全体城乡居民医保参保人员享受统一的城乡居民基本医疗保险待遇。
四是调整大病保险政策。大病保险只对特困人员（孤儿）、低保对象和返贫致贫人口倾斜。
五是调整医疗救助政策。医疗救助年度限额8万元，住院和特殊慢性病门诊共用年度救助限额。住院救助方面，特困人员按100%救助，低保对象和返贫致贫人口按75%救助，监测人口超过医疗救助起付线部分按70%救助。门诊救助方面，在基本医保门诊特殊慢性病病种定额基础上增加1000元的救助定额，并按80%比例支付。各县市要加大救助资金投入，将脱贫攻坚期开展的各项医疗保障扶贫措施资金统一并入医疗救助资金，医疗救助资金当年出现缺口的，由县市财政补足。
六是建立医疗救助倾斜机制。对低保对象、返贫致贫人口及监测人口等农村低收入人口经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障后，个人负担较重的由医疗救助基金给予倾斜救助，其中，县域内（含州内县市间就医、特殊慢性病门诊就医）就医超过5000元以上部分，特困人员按100%救助，低保对象、返贫致贫人口及监测人口按90%救助；县域外就医超过8000元以上部分，特困人员按100%救助，低保对象、返贫致贫人口及监测人口按85%救助。倾斜救助不设年度限额。
七是建立高额医疗费用患者负担监测预警机制。农村低收入人口和稳定脱贫人口当年累计发生医疗费用超过我州上年度农村居民人均可支配收入50%的，纳入因病返贫预警范围，城乡居民医保普通参保人员当年累计负担医疗费用超过我州上年度农村居民人均可支配收入的，纳入因病致贫预警范围，并跟进落实医保帮扶措施。
八是建立依申请救助机制。对发生高额医疗费用的稳定脱贫人口等重点人群，依申请按现行规定给予救助。
九是实行“先诊疗后付费”制度。农村低收入人口在县域内定点医疗机构住院，入院时只需缴纳基本医保住院起付标准费用。
十是严格控制政策范围外医疗费用。县域内定点一级医疗机构不超过3%、二级和三级医疗机构不超过8%，县域外州内定点三级医疗机构不超过10%，超出规定比例部分由医疗机构承担。
十一是严格执行分级诊疗。遵循县域内基层首诊、逐级转诊原则，农村低收入人口未按规定转诊的不享受倾斜救助。
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