案例一 恩施某妇产医院超单病种最高限价违规收费案
案件来源：全州交叉检查发现。
违规事实：该院自2018年11月21日至2019年7月31日，将单病种管理住院患者的住院总费用，自行分解为“进入医保费用”和“自费费用”。通过另设自付账号用两个系统进行分票结算，对A型单病种病例超医保支付标准限价收取患者医药费用，且在向医保部门申报结算时，隐瞒患者实际住院总费用和自付费用。上述时间段多收全州1162名患者住院费231.3669万元，其中州直统筹区93名患者多收20.4132万元。该院还涉嫌违反规定，未对 CT检查和红外线治疗患者第二个部位（照射区）减半收费，CT检查违规收费0.2813万元，红外线治疗违规收费3.4538万元，DR胶片串换耗材规格违规收费1.746万元，麻醉危急加收无证据违规收费0.007万元。小计5.488万元，其中州直统筹区0.7327万元。
处理依据：依据《中华人民共和国社会保险法》第三十一条，国家发改委、国家卫计委、人社部《关于推进按病种收费工作的通知》，《州发改委、州卫计委、州人社局关于实施按病种收费改革的通知》（恩施州发改价格〔2017〕80号），《恩施州城乡基本医疗保险实施办法》（恩施州政规〔2017〕4号）第五十七条 、第六十四条 、第七十三条 ，《恩施州物价局、恩施州卫生局关于印发<医疗服务项目指导价格>的通知》（恩施州价〔2009〕5号）和2018年、2019年《恩施州州本级城乡基本医疗保险服务协议书》第十八条第（二）项、第二十七条、第二十八条、第三十八条第（四）项、第三十八条第（九）项的规定。
处理结果：
1.责令该院立即停止并改正上述违规行为；
2.对其超单病种谈判限价收取93名州直统筹区患者医药费用的违规行为，按照500元/例扣减违约金4.65万元；对其他违规收取州直统筹区患者0.7327万元医药费用，给予5倍违约金额的扣减即3.6635万元。州直统筹区对该院合计扣减8.3135万元；
3.该院上述违规行为涉及的州直统筹区以外的违规行为及违规费用，交各县市医疗保障局及其经办机构按照政策法规和协议规定处理。
案例二 郑某俊、石某红欺诈骗取医保基金案
案件来源：其他部门移送。
违规事实：郑某俊，男，身份证号422823********2218，家住巴东县绿葱坡镇手板岩村九组**号。2020年8月31日下午，郑某俊坐石某红的三轮麻木车在路途中发生侧翻从车上摔下受伤。后由石某红送到巴东县人民医院，住院七天后转至恩施州中心医院。郑某俊在住院期间所有的住院医疗费用、护理费、陪护费均由石某红所承担。出院时由石某红持郑某俊相关证件进行了医保报销，郑某俊没有得到医保补偿资金，而是由石某红领取。郑某俊出院后经村委会干部协调，由石某红一次性补偿郑某俊两万捌仟元。2020年9月1日至9月7日郑某俊在巴东县人民医院住院医疗费总额4094.5元，基本医疗报销3037.54元；2020年9月7日至10月2日在州中心医院住院医疗费总额33062.06元，大病报销10064.31元，统筹支出10000元；合计报销23101.85元。
处理依据：根据《中华人民共和国社会保险法》第三章第三十条第二款的规定“应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围”，郑某俊本次住院医疗费用不能纳入医保报销。
处理结果：
1、追回医保补偿金23101.85元。
2、 郑某俊、石某红均存在主观故意骗取医保基金行为，经医保局局长办公会集体研究决定，依据最高人民法院、最高人民检察院《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条、第二条的规定,将郑某俊、石某红骗取医保基金行为移交公安机关处理。
案例三 恩施市某村卫生室违规收费案
案件来源：日常检查
违规事实：自2020年1月1日至2020年4月10日，大龙潭卫生室对收治的403名恩施市参保患者收取中医辨证论治费5.00元/人及中药特殊调配费12.00元/人，共计6851.00元。中医辨证论治费及中药特殊调配费属于一级以上医疗机构收费项目，村卫生室不具备相应收费资质，收取上述两项费用属于违规收费行为。
处理依据：依据《中华人民共和国社会保险法》第三十一条，《恩施州城乡基本医疗保险实施办法》（恩施州政规〔2017〕4号）第七十三条，《恩施州综合改革公立医疗卫生机构医疗服务项目指导价格》（2019版）编号480000003、编号480000006和恩施市《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2020版）第四十五条第二项的规定。
处理结果：
1、责令该卫生室立即停止并改正上述违规行为；
2、对其违规收取的医药费6851.00元予以扣减，并处以违规金额2倍的扣款，合计扣款20553元。
案例四 建始县某村卫生室违规套取门诊统筹基金案
案件来源：群众举报
违规事实：该村卫生室在2020年4至6月期间，累计滞留参保患者社保卡44张，套取门诊统筹基金9363.00元。
处理依据：《恩施州城乡基本医疗保险实施办法》（恩施州政规〔2017〕4号）第五十一条、《建始县城乡基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十二条的规定。
处理结果：
1、暂停该村卫生室医保刷卡业务一个月，即从7月7日至8月6日，期满后需书面申请，经验收合格后，方可重新开通医保业务。
2、责令村医将滞留的社保卡退还给参保人员。
3、罚扣该卫生室违约金9363.00元。
4、案情抄送行业主管部门（县卫健局）依法作出相关行政处理。
案例五 来凤县某医院违规将涉及医疗纠纷费用纳入医保报销案
案件来源：上级交办。
违规事实：该院自2013年8月22日至2020年6月11日将与之发生医疗纠纷的患者任某某多次住院费用纳入医保报销。期间任某某在该院住院共住院33次，发生医疗总费用226297.57元，其中29次纳入医保报销，发生医疗费用100707.00元，共违规报销57593.14元。
处理依据：依据《中华人民共和国社会保险法》及《恩施土家族苗族自治州城乡基本医疗保险实施办法》（恩施州政规〔2017〕4号）有关规定。
处理结果：
1.责令该院立即改正，并举一反三，全面排查，做好自查自纠，提交书面整改报告。
2.追回该院违规报销的医保基金57593.14元，另处违规金额3倍协议扣款172779.42元，共计230372.56元进入医保基金专户。
3.对该院主要负责人进行约谈。
案例六 宣恩县某医院擅自提高普通床位费收费标准违规收费案
案件来源：州级联合检查发现。
违规事实：该院自2018年7月1日至2020年12月28日，自行提高标准将普通床位费单人间、双人间、三人间、四人间分别按每床日最高20元、13元、11元、10元收取,共计收取20082次，多收住院患者床位费93683.2元。
处理依据：依据《省物价局 省卫生计生委关于印发<湖北省公立医疗机构病房床位价格管理办法>的通知》（鄂价农医[2015]169号），《恩施州城乡基本医疗保险实施办法》（恩施州政规〔2017〕4号）第四十八条，《恩施州物价局、恩施州卫生局关于印发<医疗服务项目指导价格>的通知》（恩施州价〔2009〕5号）和2018年、2019年《宣恩县医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》第一条、第六条第（2）项、第四十七条第（2）项的规定。
处理结果：
1.责令该院立即停止并改正上述违规行为；
2.责令退回违规多收的床位费93683.2元;
3.向县域内所有定点医疗机构进行通报；
案例七 宣恩县某卫生院违规过度使用理疗项目案
案件来源：省级交办举报件。
违规事实：该院自2018年4月至2019年12月累计收治普通住院患者2840人次，累计发生医药费用609.94万元，医保基金统筹支付495.52万元。通过随机抽取该时间段150份病历资料审核分析，发现几乎所有病人从入院到出院都有理疗收费项目，其中65例涉及不合理治疗、过度医疗、无指征检查，涉及违规收费1.118万元。
处理依据：依据国家医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发[2018]21号），《恩施州城乡基本医疗保险实施办法》（恩施州政规〔2017〕4号）第五十七条、第六十四条、第七十三条，2018年、2019年《宣恩县医疗保障定点医疗机构服务协议》第六条第（2）项、第四十七条第（2）项的规定。
处理结果：
1.责令该院立即停止并改正上述违规行为；
2.按照抽查比例放大最后认定该卫生院违规金额为21.1万元。一是责令该卫生院退回违规收费金额；二是给予2倍违约金额的扣减即42.2万元。对该卫生院合计扣减63.3万元；
3.在县域内所有定点医疗机构进行通报，要求各定点医疗机构“举一反三”认真开展自查自纠工作。
案例八 利川市某民营医院违规收费案
案件来源：定点医疗机构专项治理“回头看”发现
违规事实：该院自2020年1月1日至2020年12月31日期间，对到该院进行康复治疗的病人以运动疗法等12个项目实施加价收费，累计59301人次，涉及金额239024元。其中，中频脉冲电治疗479人次，每次多收6元，涉及违规金额2874元；运动疗法1467人次，每次多收5元，涉及违规金额7335元；针刺运动疗法5543人次，每次多收3元，涉及违规金额16629元；言语能力评定303人次，每次多收2元，涉及违规金额606元；脑反射治疗5593次，每次多收1元，涉及违规金额5593元，低频脉冲电治疗11186次，每次多收6元，涉及违规金额67116元；认知知觉功能障碍检查49人次，每次多收3元，涉及违规金额147元；认知知觉功能障碍训练11094次，每次多收4元，涉及违规金额44376元；引导式教育训练5744人次，每次多收4元，涉及违规金额22976元；作业疗法3338人次，每次多收4元，涉及违规金额13352元；言语训练12821人次，每次多收4元，涉及违规金额51284元；吞咽功能障碍训练1684人次，每次多收4元，涉及违规金额6736元。
处理依据：依据《中华人民共和国社会保险法》第三十一条，州医疗保障局、州卫生健康委《关于印发恩施州综合改革公立医疗卫生机构医疗服务项目指导价格（2019版）的通知》（恩施州医保发【2019】29号），《利川市基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议》（2020年度），第十九条、第二十八条、第六十三条之规定。
处理结果：
1、责令该院立即停止并改正上述违规行为；
2、对其违规金额必须于2021年2月25日前退回到利川市医疗保险基金财政专用账户。
案例九：恩施某中医医院不规范诊疗及违规收费案
案件来源：省局交办件
违规事实：该院自2020年7月31日与某慈善机构签订救助协议后，相关病种收取的医药费用与前期相比大幅增长。其中居民住院病人例均住院费用从5289元上升为9767元，平均住院天数从9.7天上升为10.32天。职工住院病人例均住院费用从4371元上升为10197元，平均住院天数从8.6天上升为10.96天。该院主要是通过提升护理级别、超标准计费、在无临床指征的情况下开具“Rh血型鉴定”、“彩超”、“肿瘤标志物”等检验项目、过度使用药品等违规行为实现多收费，截止2020年12月31日，违规收费金额合计111563.42元。
处理依据：依据《中华人民共和国社会保险法》第三十一条，《恩施州城乡基本医疗保险实施办法》（恩施州政规〔2017〕4号）第五十七条 、第六十四条 、第七十三条 ，恩施市《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2020版）第二十六条、第二十八条、第四十四条、第四十五条第（二）项的规定。
处理结果：
1、约谈该院法定代表人、分管院长、医保负责人；
2、对其违规金额111563.42元予以扣减，并扣减违规金额2倍的违约金，合计扣减334690.26元。
案例十：利川市某眼科医院自立项目收费案
案件来源：打击欺诈骗保“回头看”发现
违规事实：该院自2020年1月1日至2020年12月31日期间，该院对行白内障手术的36例住院病人收取特“殊消毒费”每人次200元，共涉及违规金额7200元。
处理依据：处理依据：依据《中华人民共和国社会保险法》第三十一条，国家发改委、国家卫计委、人社部《关于推进按病种收费工作的通知》，《州发改委、州卫计委、州人社局关于实施按病种收费改革的通知》（恩施州发改价格〔2017〕80号），《恩施州城乡基本医疗保险实施办法》（恩施州政规〔2017〕4号）第五十七条 、第六十四条 、第七十三条 、州医疗保障局、州卫生健康委《关于印发恩施州综合改革公立医疗卫生机构医疗服务项目指导价格（2019版）的通知》（恩施州医保发〔2019〕29号）及《利川市基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议》（2020年度），第十九条、第二十八条、第六十三条之规定。
处理结果：
1、责令该院立即停止并改正上述违规行为；
2、按查实违规金额的5倍扣除违约金额36000元，并于2021年4月30日前退回至利川市医保基金财政专用账户。