为进一步强化医疗保障基金监管，加大典型案例曝光震慑力度，规范案件查办流程，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保违法行为，充分发挥警示教育作用，现将我局查处的6起造成医保基金损失典型案例通报如下：
一、冒名就医造成医保基金损失案
2025年3月，我中心在日常医保审核工作中发现，参保人邓某某死亡后，其名下社会保障卡仍存在异常刷卡购药记录。经核查确认，上述行为系邓某某家属冒用其身份就医购药所致。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，我局对相关涉事人员作出如下处理：1. 对实施冒名就医行为的家属进行约谈警示；2. 责令其全额退回违规骗取的医保统筹基金 8699.6元；3. 对涉事家属暂停医保联网结算资格6个月。
目前，相关处理程序已全部执行完毕，违规金额已足额追缴到位。
二、康岭村卫生室违规造成医保基金损失案
2025年11月，我局在开展医保基金违规使用专项核查工作中发现，康岭村卫生室存在违规为死亡人员申报享受医保待遇的问题，导致医保基金损失189元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，我局对该卫生室作出如下处理：1. 责令立即开展全面自查整改，健全内部医保管理机制；2. 责令全额退回违规获取的医保统筹基金189元。
目前，该卫生室已完成整改，违规金额已足额缴纳到位。
三、容美镇新庄中心卫生室违规造成医保基金损失案
2025年11月，我局在医保基金违规使用专项核查中发现，容美镇新庄中心卫生室存在违规为死亡人员办理医保待遇结算的问题，造成医保基金损失128元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，我局对该中心卫生室作出如下处理：1. 责令限期整改，强化医保政策学习与内部审核；2. 责令全额退回违规支付的医保统筹基金128元。
目前，该中心卫生室已完成整改，违规金额已足额追缴到位。
四、天天好药房违规造成医保基金损失案
2025年11月，我局在医保基金违规使用专项核查中发现，天天好药房存在违规为死亡人员结算医保待遇的问题，导致医保基金损失328元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，我局对该药房作出如下处理：1. 责令立即整改，严格执行医保结算管理规定；2. 责令全额退回违规获取的医保统筹基金328元。
目前，该药房已完成整改，违规金额已足额缴纳到位。
五、两凤中心卫生室违规造成医保基金损失案
2025年11月，我局在医保基金违规使用专项核查中发现，两凤中心卫生室存在违规为死亡人员申报医保待遇的问题，造成医保基金损失32元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，我局对该中心卫生室作出如下处理：1. 责令限期整改，规范医保服务行为；2. 责令全额退回违规支付的医保统筹基金32元。
目前，该中心卫生室已完成整改，违规金额已足额缴纳到位。
六、花桥村卫生室违规造成医保基金损失案
2025年11月，我局在医保基金违规使用专项核查中发现，花桥村卫生室存在违规为死亡人员办理医保待遇结算的问题，导致医保基金损失25元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，我局对该卫生室作出如下处理：1. 责令立即整改，加强医保政策执行力度；2. 责令全额退回违规获取的医保统筹基金25元。
目前，该卫生室已完成整改，违规金额已足额追缴到位。
各定点医药机构要从上述典型案例中深刻汲取教训，引以为戒，切实强化主体责任意识，健全内部监管机制，严格遵守医保法律法规及相关政策规定，坚决杜绝欺诈骗保等违法违规行为。同时，欢迎社会各界积极参与医保基金监督工作，共同营造“人人知法、人人守法、人人护保”的良好氛围。对涉嫌欺诈骗取医保基金的行为，任何单位和个人均可举报并提供相关线索，经查证属实的，将按规定给予奖励。
举报电话：0718-5293608